Полный текст статьи:
Публикация посвящена изменениям в 5-м издании классификации ВОЗ опухолей толстой и прямой кишки 2019 года. Авторы разбирают только доброкачественные эпителиальные новообразования, с акцентом на зубчатые образования, аденоматозные полипы и дисплазию, ассоциированную с воспалительными заболеваниями кишечника.
Основные изменения классификации ВОЗ 2019
В группу доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки включены:
- зубчатая дисплазия;
- аденоматозные полипы;
- железистая интраэпителиальная неоплазия.
По сравнению с предыдущей классификацией изменена терминология зубчатых образований и уточнены их морфологические критерии. Отдельный раздел посвящен дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки.
Зубчатые образования
К группе зубчатых образований авторы относят:
- гиперпластический полип микровезикулярного типа;
- гиперпластический полип, богатый бокаловидными клетками;
- сидячее зубчатое образование — SSL;
- традиционную зубчатую аденому — TSA;
- неклассифицируемую зубчатую аденому.
Термин sessile serrated polyp/adenoma в классификации заменен на sessile serrated lesion — SSL, «сидячее зубчатое образование».
Авторы отдельно обращают внимание на сложности кодирования зубчатых образований по МКБ-О: классификация содержит больше морфологических вариантов, чем отражено в системе кодов.
Зубчатый путь канцерогенеза
В классификации 2019 года зубчатый путь канцерогенеза представлен двумя основными молекулярными направлениями — BRAF и KRAS.
SSL ассоциируется с мутацией гена BRAF и может возникать de novo либо, согласно приведенной авторами схеме, возможно развиваться из микровезикулярного гиперпластического полипа.
К механизмам дальнейшей прогрессии SSL авторы относят:
- метилирование MLH1 с развитием CIMP и колоректальной карциномы с нарушением системы репарации ДНК;
- мутацию TP53 с развитием карциномы при сохранной системе MMR.
TSA могут развиваться de novo, из SSL или гиперпластических полипов, богатых бокаловидными клетками, и прогрессировать по BRAF- или KRAS-пути. Активация WNT-пути описана на этапе развития дисплазии.
Морфологические критерии SSL
Для диагностики SSL в хорошо ориентированном материале достаточно выявления хотя бы одной крипты с отчетливыми характерными архитектурными изменениями.
- горизонтальный рост крипты вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки;
- расширение базального отдела крипты;
- зубчатость, распространяющаяся до базального отдела крипты;
- асимметричная пролиферация.
Умеренное расширение базального отдела крипты без явного нарушения архитектоники не считается достаточным критерием SSL.
Авторы подчеркивают, что размер образования, его локализация и эндоскопическая картина не являются основанием для морфологического диагноза SSL.
SSL с дисплазией
Дисплазия в SSL обычно имеет четкие границы и отличается выраженной морфологической гетерогенностью.
К структурным признакам дисплазии относятся:
- ворсинчатая архитектура;
- удлинение крипт;
- скученность и сложное ветвление крипт;
- криброзные структуры;
- уменьшение выраженности зубчатости по сравнению с фоновым SSL.
Цитологически авторы выделяют три варианта:
- кишечную дисплазию;
- зубчатую дисплазию;
- вариант с минимально выраженной цитологической атипией, включая гипермуцинозные изменения.
При сомнительных изменениях дополнительную информацию может дать иммуногистохимическое исследование MLH1: диспластические крипты могут характеризоваться потерей его экспрессии.
Подразделение дисплазии в SSL на low grade и high grade в рассматриваемой классификации не рекомендуется.
Традиционная зубчатая аденома
В классификации ВОЗ 2019 уточнены критерии TSA.
- щелевидная зубчатость;
- высокие вытянутые клетки;
- выраженная эозинофильная цитоплазма;
- длинные карандашевидные ядра.
Эктопические крипты больше не являются обязательным диагностическим признаком TSA, поскольку в плоских TSA они могут отсутствовать.
При наличии дисплазии в TSA в статье указана рекомендация оценивать ее как high grade.
Неклассифицируемая зубчатая аденома
В классификацию введена отдельная категория для образований с зубчатой архитектоникой, которые невозможно уверенно отнести к TSA или SSL с дисплазией.
Авторы считают эту категорию дискуссионной и отмечают сохраняющиеся сложности морфологической классификации и кодирования подобных образований.
Аденоматозные полипы
Вместо общего термина «аденомы» в классификации используется термин «аденоматозные полипы».
Сохраняются три основных варианта:
- тубулярная аденома;
- тубуловорсинчатая аденома;
- ворсинчатая аденома.
Критерии разделения этих вариантов по площади ворсинчатого компонента не изменились. В 5-м издании степень дисплазии непосредственно включена в классификацию и влияет на окончательный код МКБ-О.
Advanced adenoma
В статье приведено понятие advanced adenoma как собирательной категории аденом с повышенным риском.
К критериям относятся:
- размер более 10 мм;
- тубуловорсинчатая или ворсинчатая структура;
- и/или дисплазия высокой степени;
- и/или внутриэпителиальная аденокарцинома.
Авторы отмечают, что эта категория используется прежде всего для международного сопоставления результатов программ скрининга колоректального рака.
Дисплазия при воспалительной болезни толстой кишки
В 5-м издании ВОЗ введен отдельный раздел, посвященный дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки.
Она определяется как явные неопластические изменения эпителия, ограниченные базальной мембраной. В рассматриваемой классификации этот диагноз применяется при язвенном колите и колите при болезни Крона.
Морфологически выделяются два основных варианта:
- кишечная, или аденоматозная дисплазия;
- зубчатая дисплазия.
Оба варианта подразделяются на low grade и high grade.
Low grade дисплазия
Для low grade дисплазии описаны тубулярная, ворсинчатая или зубчатая архитектоника, умеренная скученность крипт, увеличение и гиперхромия ядер, повышение ядерно-цитоплазматического отношения и стратификация ядер преимущественно в базальных отделах клеток.
High grade дисплазия
Для high grade дисплазии характерны выраженное увеличение и плеоморфизм клеток, гиперхромия ядер, потеря полярности, выраженная стратификация, митотическая активность и значительные нарушения архитектоники.
Могут определяться скученность желез, криброзные структуры, почкование, ветвление и внутрипросветные некрозы.
В статье отмечено отсутствие единого мнения о минимальном количестве крипт с high grade дисплазией. Большинство цитируемых авторами специалистов предлагают при наличии хотя бы одного отчетливого очага high grade классифицировать дисплазию как тяжелую.
Редкие варианты дисплазии
Авторы также описывают более редкие варианты дисплазии при воспалительной болезни толстой кишки:
- муцинозный тип;
- криптоклеточный тип.
Муцинозная дисплазия характеризуется муцинозной дифференцировкой эпителия при сравнительно небольшой выраженности цитологической атипии. Криптоклеточный вариант представлен эпителиальными клетками с атипичными ядрами при относительно сохранной цитоплазме.
Ключевые изменения терминологии
| Прежняя терминология |
Классификация ВОЗ 2019 |
| Sessile serrated polyp/adenoma |
Sessile serrated lesion — SSL |
| Аденомы |
Аденоматозные полипы |
| Дисплазия при ВЗК без подробного самостоятельного раздела |
Отдельный раздел по дисплазии, ассоциированной с воспалительной болезнью толстой кишки |
Заключение авторов
Авторы считают, что классификация ВОЗ 2019 года решает часть накопившихся терминологических проблем, прежде всего в отношении зубчатых образований, но сохраняет ряд противоречий.
В статье отмечены несоответствия между классификационными рубриками, описательной частью и кодированием по МКБ-О, а также неоднозначность использования терминов «аденоматозный полип» и «аденома». По мнению авторов, эти особенности могут затруднять взаимодействие патоморфологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов.
Источник
Олейникова Н.А., Мальков П.Г., Данилова Н.В. Новое в классификации доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки (ВОЗ, 2019, 5-е издание). Архив патологии. 2020;82(2):35–42. DOI: 10.17116/patol20208202135.
По теме
.jpg)
Комментарии