Все для работы: Анкета пациента перед эндоскопическим исследованием

Жалобы:

Последний прием пищи (укажите время):

Заболевания пищеварительного тракта (какие):

Да

Нет

Выполнялось ли ранее эндоскопическое исследование:

- если да, взять предыдущие протоколы исследований

Да

Нет

Выполнялось ли ранее рентгенологическое исследование пищевода, желудка, толстой кишки?

Да

Нет

Ранее перенесенные операции, если да, можете уточнить название и дату:

Да

Нет

Опухолевые и воспалительные заболевания пищеварительного тракта у родственников (какие, у кого):

Да

Нет

Аллергические реакции на цветение, животных, медикаменты (антибиотики, местные анестетики, препараты йода, другие), пищевые продукты, другое:

Да

Нет

Курение (сколько лет, количество пачек/сигарет в день):

Да

Нет

Заболевания или состояния, связанные с повышенной кровоточивостью (частые носовые кровотечения, склонность к возникновению кровоподтеков, синяков):

Да

Нет

Принимаете ли в настоящее время лекарственные препараты, укажите какие:

- разжижающие кровь (кардиомагнил, аспирин, тромбо асс, гепарин, плавикс, варфарин, ксарелто, др.)

- противовоспалительные и обезболивающие (диклофенак, нурофен, найз и др.)

- ингибиторы протонной помпы (омез, рабепразол, дексилант, нексиум, париет и др.)

- другие препараты (гипотензивные, антиаритмические, сахаропонижающие и др.)

Да

Нет

Имеются ли у Вас заболевания сердца, легких (пороки сердца, аритмии, повышенное артериальное давление, бронхиальная астма, другие):

Да

Нет

Другие хронические заболевания: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, эпилепсия, глаукома, заболевания почек и другие

Да

Нет

Острые или хронические инфекционные заболевания (гепатит, ВИЧ, др.)

Да

Нет

Наличие водителя ритма сердца, других металлических имплантатов (например, искусственный сустав):

Да

Нет

Имеются ли у вас съемные зубные протезы (виниры, коронки, мосты, вставные челюсти, импланты)?

Да

Нет

Наблюдались ли у ЛОР-врача, обследовались ли ранее по поводу заболеваний шеи, горла (нарушение акта глотания, наличие дивертикулов и кист шеи, переломы шейных позвонков в анамнезе и др.)

Да

Нет

(Для женщин) Возможна ли в настоящее время беременность?

Да

Нет

(Для женщин) Кормите ли Вы грудью в настоящее время?

Да

Нет