Статьи: Скрининг КРР: практические стандарты и ошибки эндоскописта

Редакторская аналитическая статья EndoExpert по материалам образовательного проекта «Остановим КРР» за 2020–2025 гг.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Подготовлено редакцией EndoExpert на основе материалов мероприятий проекта.

Скрининг КРР: практические стандарты и ошибки эндоскописта

1. Критичные ошибки эндоскопистов в скрининге

Ошибки этапа осмотра

• Прекращение исследования на уровне селезеночного изгиба или дистальнее купола. Недоведение аппарата до слепой кишки с четкой визуализацией устья аппендикса и баугиниевой заслонки делает скрининг невыполненным.
• Игнорирование терминального отдела подвздошной кишки. Отказ от интубации подвздошной кишки лишает возможности выявить нейроэндокринные опухоли, лимфомы и терминальные илеиты.
• Высокая скорость выведения аппарата. Осмотр на выходе менее 7 минут гарантирует пропуск мелких и плоских образований; каждая минута свыше этого предела повышает выявляемость аденом на 20–25%.

Дефекты принятия решений

• Необоснованная щипцовая биопсия резектабельных образований. Взятие фрагментов из аденом и LST, подлежащих удалению, вызывает подслизистый фиброз, что делает последующую диссекцию (ESD) технически невозможной.
• Гипердиагностика мелких полипов в дистальных отделах. Трата времени и ресурсов на удаление мелких гиперпластических полипов в прямой кишке и дистальной сигме, не несущих онкологического риска.

Работа с пограничными образованиями

• Неверная оценка демаркационной линии. Игнорирование признаков глубокой инвазии (тип 5N по Kudo или тип 3 по JNET) ведет к опасным попыткам эндоскопического удаления инвазивного рака вместо направления пациента к хирургу.
• Попытки фрагментарного удаления при подозрении на рак. Злокачественные поражения должны удаляться только единым блоком для адекватной патоморфологической оценки краев резекции.

2. Практические принципы, повышающие выявляемость

Техника и поведение врача

• Обязательное использование дистального колпачка. Инструмент необходим для расправления складок, фиксации фокусного расстояния и осмотра «слепых» зон.
• Применение ирригационной помпы. Тщательное отмывание слизистой от остатков желчи и содержимого — залог обнаружения плоских неоплазий; работа в условиях налета считается неадекватной.
• Спиралевидный осмотр на выходе. Постоянные ротационные движения и осмотр «за складками» позволяют покрыть максимальную площадь слизистой.

Работа с правыми отделами и зубчатыми поражениями

• Поиск «облаковидных» структур. Зубчатые аденомы в восходящей кишке часто маскируются слоем слизи и имеют бледный контур; их верификация требует обязательного перехода в режим узкого спектра (NBI).
• Контроль лифтинга. Оценка качества подъема слизистой при инъекции в правых отделах критична: отсутствие лифтинга — прямой признак инвазии или выраженного фиброза.

3. Минимальные стандарты качества

• Временные регламенты: время выведения эндоскопа из слепой кишки должно составлять не менее 7–9 минут.
• Показатели эффективности: уровень выявления аденом (ADR) должен быть выше 25–30%; частота интубации слепой кишки (CIR) — выше 95%.
• Оборудование: скрининг проводится только на видеосистемах HD-класса с функцией виртуальной хромоскопии (NBI/LCI/BLI) и возможностью близкого фокуса (Dual Focus).
• Среда: обязательное использование инсуффлятора CO2 для комфорта пациента и безопасности при длительных манипуляциях.

4. Ситуации, где эндоскопист определяет судьбу пациента

• Амбулаторная холодная полипэктомия. Удаление образований до 10 мм холодной петлей непосредственно в ходе скрининга исключает повторные вмешательства и предотвращает рак у 90% таких пациентов.
• Маркировка поражений. При выявлении опухоли, требующей хирургии, эндоскопист обязан выполнить татуировку зоны в трех точках; без этого интраоперационный поиск малых образований при лапароскопии крайне затруднен.
• Сбор антикоагулянтного анамнеза. Самостоятельный контроль приема пациентом дезогрегантов и антикоагулянтов перед манипуляцией предотвращает фатальные кровотечения и сердечно-сосудистые катастрофы.
• Своевременный отказ от манипуляции. Признание технической сложности полипа и направление пациента в экспертный центр сохраняет шанс на органосохраняющее лечение и предотвращает тяжелые перфорации.

Материалы по теме

• Обзор темы: «Скрининг колоректального рака»
• Практика и выводы проекта «Остановим КРР»: что реально работает в скрининге
• Организация программы скрининга КРР: методические рекомендации (2025)
• Тактика колопроктолога и хирурга при раннем раке и LST
• Практический стандарт эндоскопического этапа скрининга КРР (закрытый раздел)
• Чек-листы эндоскопического этапа скрининга КРР (закрытый раздел)
• Проект и мероприятия «Остановим КРР»