Статьи: Эндоскопический татуаж образований толстой кишки и лапароскопическая хирургия. Технические аспекты и рекомендации

Полный текст статьи:

Эндоскопический татуаж используют для маркировки новообразования толстой кишки или ложа ранее удаленного образования перед последующим эндоскопическим контролем или хирургическим вмешательством. Такая разметка особенно актуальна при небольших и плоских поражениях, которые сложно определить во время лапароскопической операции пальпаторно или по наружной поверхности кишки.

Эндоскопический татуаж образований толстой кишки

Авторы публикации рассматривают эндоскопическую маркировку как способ уточнения локализации колоректального новообразования перед лапароскопическим вмешательством. Неточность топической диагностики может привести к ошибке при определении границы резекции, изменению объема операции, резекции непораженного участка кишки или необходимости дополнительной интраоперационной эндоскопии.

Отдельная клиническая ситуация — ранее удаленное образование, когда гистологическое исследование выявляет признаки инвазивного роста, лимфоваскулярную инфильтрацию или положительный край резекции. После эпителизации дефекта место вмешательства может быть трудно идентифицировать как эндоскопически, так и во время лапароскопии.

Показания, предложенные авторами

На основании собственного опыта и анализа литературы авторы предлагают выполнять эндоскопический татуаж в следующих ситуациях:

• после эндоскопического удаления новообразования с эндоскопическими признаками возможной малигнизации: изменением сосудистого или ямочного рисунка поверхности, контактной кровоточивостью, неоднородным строением полипа, размером более 2 см;
• при крупных ворсинчатых опухолях или аденоматозных полипах, не подлежащих эндоскопическому удалению;
• при опухолях размером до 4 см с признаками инвазии, включая конвергенцию складок, контактную кровоточивость и описанные авторами признаки лимфоваскулярной инфильтрации основания, если планируется хирургическое лечение.

В заключении публикации авторы также указывают на необходимость маркировки при биопсии новообразований, потенциально подлежащих последующей лапароскопической резекции.

Красители для эндоскопической маркировки

Наиболее часто в описанной литературе для эндоскопического татуажа использовали суспензии частиц углерода. Индийские чернила представляют собой коллоидную суспензию углерода с дополнительными органическими и неорганическими компонентами. Авторы обращают внимание на возможность местной воспалительной реакции на отдельные компоненты такой суспензии.

В публикации также перечислены метиленовый синий, индигокармин, толуидиновый синий, изосульфан синий, гематоксилин, эозин и индоцианин зеленый. По приведенным авторами экспериментальным данным, индийские чернила и индоцианин зеленый сохранялись в месте инъекции более 48 часов, тогда как остальные перечисленные красители реабсорбировались в течение 24 часов.

Упоминание конкретного коммерческого маркера, присутствовавшего на российском рынке на момент публикации статьи, в настоящий материал не переносится как характеристика его текущей доступности.

Техника эндоскопического татуажа

Для точной последующей локализации краситель должен находиться в подслизистом слое. Сквозное введение с выходом вещества в брюшную полость нарушает топическую ценность разметки из-за распространения красителя по окружающим тканям.

В работе приведены экспериментальные данные, согласно которым перпендикулярное введение иглы на глубину 8 мм может привести к прохождению всей стенки толстой кишки. Для первичной пункции авторы приводят положение иглы длиной 5 мм под углом 45° к поверхности слизистой.

Двухэтапное введение

В публикации описана двухэтапная техника. Сначала физиологическим раствором формируют небольшую подслизистую «подушку». Появление элевации слизистой позволяет визуально контролировать положение иглы. После этого маркирующий раствор вводят в уже сформированное подслизистое пространство.

При четырехквадрантной маркировке авторы предлагают сначала сформировать подслизистую инъекцию в четырех точках, затем последовательно вводить краситель в каждую из них.

Протокол, предложенный авторами

1. Определить дистальную границу опухоли или ложа удаленного образования.
2. Провести через инструментальный канал эндоскопа иглу 19 или 22 G.
3. Заполнить просвет иглы физиологическим раствором.
4. Ввести иглу в стенку кишки под углом 45° на расстоянии 2 см дистальнее края опухоли.
5. Ввести 1–2 мл раствора и сформировать подслизистую «подушку».
6. Отсоединить шприц с физиологическим раствором и после предварительного встряхивания подключить шприц с маркирующим раствором.
7. Ввести 0,5–1 мл маркирующего раствора при положении конца иглы внутри подслизистой «подушки».
8. Снова подключить физиологический раствор и ввести 2–3 мл; признаком выполненной инъекции является окрашивание «подушки».
9. Извлечь иглу и повторить процедуру в трех остальных квадрантах.

Авторы предостерегают от введения чрезмерного объема красителя: его распространение в стенке кишки может затруднить определение необходимого объема последующего вмешательства.

Почему используют несколько точек маркировки

В статье описано развитие техники от одиночной инъекции рядом с опухолью к маркировке нескольких участков. Четырехточечное введение связано с риском расположения одной из инъекций на брыжеечном крае или забрюшинной полуокружности кишки, где метка может оказаться плохо доступной для визуализации при лапароскопии.

Авторы также указывают на потенциальный риск опухолевого обсеменения при манипуляции иглой и введении красителя непосредственно рядом с новообразованием. В предложенном ими протоколе разметку выполняют дистальнее опухоли.

Особенности маркировки в разных отделах толстой кишки

Для поперечной ободочной кишки авторы предлагают наносить маркировку на 1–2 см проксимальнее и дистальнее опухоли. В других отделах ободочной кишки — дистальнее новообразования по ходу кишки при выведении аппарата.

При маркировке ложа эндоскопически удаленного подозрительного образования в собственной практике авторов использовалось расстояние 2 см дистальнее зоны резекции. Такой вариант позволял не окрашивать само ложе и сохранять возможность последующей оценки рубца.

Оформление протокола исследования

В протоколе вмешательства авторы рекомендуют фиксировать:

• характер выполненной разметки;
• места введения красителя;
• расстояние от края опухоли до точек маркировки;
• особенности маркировки каждого очага при множественном поражении.

При множественных образованиях отдельно указывается локализация наиболее крупного или наиболее подозрительного очага. Авторы считают необходимым передавать эту информацию хирургу перед операцией.

Осложнения

В публикации осложнения эндоскопического татуажа охарактеризованы как редкие. В литературе, которую цитируют авторы, описаны микроабсцессы в зоне маркировки; их клиническая значимость в рассмотренных ситуациях оставалась неопределенной.

Источник

Башанкаев Б.Н., Шишин К.В., Веселов В.В., Митраков А.А., Великанов Е.В. Эндоскопический татуаж образований толстой кишки и лапароскопическая хирургия. Технические аспекты и рекомендации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10):77–81. DOI: 10.17116/hirurgia20171077-81.

По теме

• Колоноскопия: алгоритм, качество исследования, осложнения
• Полипы толстой кишки и полипэктомия
• Аденомы толстой кишки
• Рекомендации по ведению пациентов после колоноскопии и удаления полипов