Полный текст статьи:
Оперативная дуоденоскопия включает рентгеноэндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, желчных и панкреатических протоках: ЭРХПГ, селективную канюляцию, папиллосфинктеротомию, литоэкстракцию, литотрипсию, дренирование, дилатацию стриктур и эндопротезирование.
Учебное пособие А.Г. Федорова и С.В. Давыдовой предназначено для врачей-эндоскопистов и хирургов, осваивающих оперативные вмешательства в билиопанкреатодуоденальной области.
Дуоденоскопия и оборудование для ЭРХПГ
Для транспапиллярных вмешательств используются дуоденоскопы с боковым расположением объектива. Такая оптика позволяет вывести большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) в положение, необходимое для канюляции желчного и панкреатического протоков. Рабочий канал служит для проведения катетеров, проводников, папиллотомов, экстракторов, дилататоров, дренажей и стентов.
В инструментарий для ЭРХПГ входят катетеры, струны-проводники, канюляционные и торцевые папиллотомы, баллонные и корзинчатые экстракторы, механические литотрипторы, назобилиарные дренажи, билиарные и панкреатические эндопротезы, баллонные дилататоры и эндоскопические захваты.
Проводник используется для достижения и сохранения селективного доступа в выбранную протоковую систему, а также для последовательного проведения инструментов во время лечебного вмешательства. В пособии отдельно разобраны конструкции проводников, папиллотомов, корзин Дормиа, баллонных экстракторов, литотрипторов, пластиковых и металлических стентов.
Положение дуоденоскопа и визуализация БСДК
Техника проведения дуоденоскопа включает прохождение пищевода и желудка, привратника, луковицы и верхнего дуоденального изгиба с последующим выведением аппарата в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Для работы с БСДК авторы описывают так называемые «верхнее» и «нижнее» положения дуоденоскопа. В «верхнем» положении вводимая часть аппарата выпрямлена, а объектив располагается напротив сосочка. «Нижнее» положение рассматривается как один из вариантов при деформации двенадцатиперстной кишки и в ситуациях, когда стандартное позиционирование аппарата нестабильно.
Поиск БСДК проводят при осмотре медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Ориентирами служат дуоденальные складки, продольная складка, область интрамуральной части холедоха и собственно сосочек. Отдельно описаны варианты расположения малого сосочка двенадцатиперстной кишки и ситуации, при которых он может быть принят за БСДК.
Канюляция БСДК и селективный доступ к протокам
Канюляция строится на совмещении направления инструмента с осью выбранной протоковой системы. Для желчного и главного панкреатического протоков необходимы разные направления движения катетера относительно устья сосочка.
После первоначального входа в БСДК необходимо определить, в какой проток проведён инструмент. Для этого в пособии описаны аспирационная проба и рентгеноскопический контроль положения проводника. Селективный доступ может выполняться катетером, папиллотомом или по проводнику.
При затруднённой билиарной канюляции рассматриваются изменение положения дуоденоскопа и пациента, изменение расстояния между дистальным концом аппарата и БСДК, применение управляемого папиллотома и гидрофильного проводника. Отдельно разобран вариант, при котором проводник оставляют в панкреатическом протоке и выполняют повторную канюляцию желчного протока рядом с ним.
Юкстапапиллярные дивертикулы
Положение БСДК относительно дивертикула подразделяется на парапапиллярное, перипапиллярное и интрадивертикулярное. Такие варианты анатомии могут затруднять визуализацию сосочка, селективную канюляцию и выполнение папиллосфинктеротомии.
Для сложной канюляции при юкстапапиллярных дивертикулах в пособии приведены варианты использования проводников, катетеров, предварительного стентирования панкреатического протока и инструментального выведения БСДК в удобное для канюляции положение.
Изменённая послеоперационная анатомия
Отдельно разбирается выполнение ЭРХПГ после резекции желудка по Бильрот II, гастрэктомии и операций на желчных протоках. Изменение направления доступа к БСДК меняет положение сосочка относительно эндоскопа и направление канюляции, поэтому техника стандартного исследования не всегда воспроизводима.
Холангиография и панкреатикография
После селективной канюляции контрастирование выполняется под рентгеноскопическим контролем. При оценке холангиограммы авторы учитывают ширину и форму протоков, дефекты наполнения, тени конкрементов, скорость эвакуации контрастного вещества, заполнение желчного пузыря и особенности пузырного протока.
Одной из описанных причин диагностической ошибки являются пузырьки воздуха в желчных протоках, способные имитировать конкременты. Прямое контрастирование характеризует прежде всего просвет протоковой системы и не заменяет методов визуализации окружающих органов и тканей.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполняется с использованием дуоденоскопа, электрохирургического оборудования и папиллотома. В пособии различаются канюляционная, неканюляционная и комбинированная техника.
При канюляционной ЭПСТ папиллотом проводят в желчный проток после селективного доступа. Канюляция и последующее проведение инструмента могут выполняться по проводнику, который одновременно помогает сохранить доступ к протоку и контролировать положение папиллотома.
Неканюляционные варианты авторы рассматривают для ситуаций, когда стандартного селективного доступа добиться не удаётся. К этой группе относится надсекающая папиллотомия торцевым или игольчатым инструментом. Отдельно разобраны технически сложные вмешательства при юкстапапиллярных дивертикулах и после резекции желудка.
Литоэкстракция и литотрипсия при холедохолитиазе
Для эндоскопического удаления конкрементов желчных протоков используются баллонные и корзинчатые экстракторы. Баллон проводят проксимальнее конкремента, после чего при извлечении инструмента камень перемещается в направлении двенадцатиперстной кишки. Корзина Дормиа позволяет захватить конкремент и выполнить его контролируемую экстракцию.
При крупных или множественных конкрементах, а также при несоответствии размера камня диаметру дистального отдела желчного протока в пособии рассматривается механическая литотрипсия. Разрушенные фрагменты удаляют корзинчатым или баллонным экстрактором.
Отдельное внимание уделено вклинению корзины с конкрементом и вариантам освобождения или механического разрушения захваченного камня.
Дренирование желчных протоков
В качестве способов внутренней или наружновнутренней декомпрессии описаны назобилиарное дренирование и эндопротезирование. Назобилиарный дренаж позволяет сохранять доступ к протоковой системе после завершения эндоскопического этапа вмешательства.
Эндопротезирование обеспечивает отток желчи через установленный стент. В пособии рассматриваются пластиковые и саморасширяющиеся металлические билиарные стенты, конструкции систем доставки, проведение проводника через стриктуру, определение положения протеза, установка, удаление и замена пластикового стента.
Пластиковые билиарные стенты
Описаны прямые и изогнутые пластиковые эндопротезы, в том числе конструкции Amsterdam и Tannenbaum. Установка выполняется по проводнику с использованием системы доставки и толкателя. Существенная часть технического раздела посвящена сохранению правильного направления механического усилия при проведении стента через стриктуру.
Металлические билиарные стенты
Саморасширяющиеся металлические стенты устанавливаются в сложенном состоянии с помощью доставочного устройства и раскрываются после рентгенологического и эндоскопического позиционирования. Рассматриваются покрытые и непокрытые, плетёные и матричные конструкции.
Дилатация билиарных и панкреатических стриктур
Для расширения суженных участков протоков описаны бужи и баллонные дилататоры, проводимые по направляющей струне. Дилатация рассматривается как этап, который может предшествовать последующему дренированию или эндопротезированию протока.
Осложнения транспапиллярных вмешательств
К основным осложнениям ЭРХПГ и лечебных транспапиллярных вмешательств авторы относят острый панкреатит, кровотечение после папиллосфинктеротомии, ретродуоденальную перфорацию и холангит. Отдельно рассматривается вклинение корзины с конкрементом.
В пособии используется классификация осложнений P.B. Cotton и C.B. Williams с разделением кровотечения, перфорации, панкреатита, инфекции и вклинения корзины по степени тяжести. Авторы также разбирают технические обстоятельства, связанные с развитием каждого из этих осложнений.
По данным источников, приведённых авторами пособия, общая частота осложнений транспапиллярных эндоскопических вмешательств находилась в диапазоне 5–20%, летальность — 0–2%.
ЭРХПГ при заболеваниях поджелудочной железы
В отдельный блок вынесены билиарная обструкция при хроническом панкреатите, изменения главного панкреатического протока, вирсунголитиаз, стриктуры, псевдокисты, панкреатические свищи и pancreas divisum.
Для оценки протоковых изменений при хроническом панкреатите приводятся Кембриджская классификация, основанная на данных панкреатикографии, и Манчестерская классификация, включающая инструментальные и клинические признаки.
При сообщении псевдокисты с главным панкреатическим протоком авторы рассматривают транспапиллярное дренирование. При панкреатических свищах описывается декомпрессия протоковой системы с проведением дренажа или стента через область повреждения.
Pancreas divisum
Pancreas divisum связывается с отсутствием нормального слияния протоковых систем вентрального и дорсального зачатков поджелудочной железы. При эндоскопическом лечении описаны вмешательства на малом сосочке двенадцатиперстной кишки с доступом к дорсальному панкреатическому протоку.
Клинические ситуации для транспапиллярных вмешательств
Отдельные главы посвящены механической желтухе при опухолевой обструкции, холедохолитиазу, острому холангиту, билиарному панкреатиту и осложнениям после операций на желчном пузыре и желчных протоках.
После холецистэктомии рассматриваются резидуальный и рецидивный холедохолитиаз, стеноз БСДК, послеоперационные стриктуры и желчеистечение. Возможности эндоскопической коррекции авторы связывают с характером повреждения и возможностью получить доступ к проксимальным отделам желчного дерева.
При опухолевой билиарной обструкции в пособии разбирается эндоскопическое дренирование посредством назобилиарного дренажа, пластикового или металлического эндопротеза.
Источник
Федоров А.Г., Давыдова С.В. Оперативная дуоденоскопия: рентгеноэндобилиарные вмешательства, литоэкстракция, эндопротезирование: учебное пособие. Москва: РУДН; 2008. 145 с.
По теме
.jpg "Анкетирование тайминг и цифровизация эндоисследований 2025")
.jpg)
Комментарии