Статьи: Обзор основных положений новой Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода

Чикагская классификация нарушений моторной функции пищевода версия 4.0

Чикагская классификация подразделяет нарушения моторной функции пищевода на 2 большие группы: нарушения, обусловленные обструкцией ПЖС (disorders with EGJ outflow obstruction), и нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (disorders of peristalsis). Так же, как и предыдущие версии, данная классификация представлена в виде иерархической схемы, в которой в первую очередь оценивают состояние ПЖС (способность к адекватному расслаблению в ответ на глоток), а затем перистальтическую активность грудного отдела пищевода (рис. 15) [1].

Рис. 15. Чикагская классификация нарушений моторной функции пищевода версия 4.0 [1].

Необходимо помнить, что Чикагская классификация может быть использована только для оценки двигательной функции пищевода так называемых нативных пациентов, то есть тех, кто ранее не подвергался хирургическим или эндоскопическим вмешательствам на пищеводе. Кроме того, у пациентов с крупными аксиальными и параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, органическими процессами, приводящими к механической обструкции кардии (опухоли, стриктуры, сдавление пищевода извне), проведение манометрии пищевода крайне затруднительно и может приводить к ошибочным результатам вследствие сворачивания зонда. Для исключения перечисленных состояний и выявления противопоказаний к исследованию всем пациентам до процедуры манометрии необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.

В Чикагской классификации версии 4.0 делается акцент на то, что любые нарушения моторики пищевода, выявленные при манометрии, могут быть признаны клинически значимыми только при наличии соответствующей клинической симптоматики (и/или после подтверждения специальными провокационными тестами).

Нарушения, обусловленные обструкцией пищеводно-желудочного соединения

Как и в ранее используемой версии 3.0 Чикагской классификации, «нарушения, обусловленные обструкцией ПЖС» (табл. 4) включают ахалазию (achalasia) I, II и III типов и собственно обструкцию ПЖС (EGJ outflow obstruction). Основным критерием установления данных форм нарушений моторики является отсутствие адекватного расслабления НПС, что проявляется повышением суммарного давления расслабления НПС (повышение IRP).

Таблица 4. Нарушения моторики пищевода [1]

Примечание. НПС — нижний пищеводный сфинктер.

В случае, если высокие цифры IRP сочетаются у пациента с отсутствием нормальной перистальтики грудного отдела пищевода (в 100% глотков наблюдаются неудавшиеся сокращения (failed contraction), с высокой долей уверенности можно утверждать о наличии ахалазии кардии.

В случае же, если обструкция ПЖС происходит на фоне сохраненной перистальтики, то выдается первичное заключение «обструкция ПЖС», для чего, однако, требуется обязательная верификация повышенных значений IRP не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении, а также проведение дополнительных провокационных тестов и других методов инструментальной диагностики (рентгеноскопия, компьютерная томография, эндоУЗИ).

Главные выводы работы экспертов по созданию новой версии Чикагской классификации:

— манометрическое заключение не может являться основой для установления диагноза без соответствующих клинических симптомов и дополнительных методов исследования, любые манометрические диагнозы должны дополняться клиническими данными;

— выделены изменения моторики, выявление которых с большой долей вероятности свидетельствует о наличии заболевания, например, манометрическое заключение «ахалазия» в большинстве случаев действительно свидетельствует о заболевании «ахалазия». В то же время существует большая когорта манометрических изменений, которые могут являться клинически незначимыми, для таких случаев в Чикагской классификации ввели термины «неподтвержденный» и «клинически незначимый». При неподтвержденном диагнозе, но наличии манометрических изменений, рекомендовано проводить специальные провокационные тесты и дополнительные инструментальные исследования;

— подчеркнута необходимость дальнейших исследований с использованием внутрипросветного импеданса для оценки повышения интраболюсного давления и проходимости ПЖС, важная роль отведена дальнейшим исследованиям по оценке роли провокационных тестов с твердым болюсом, очевидна необходимость изучения патогенеза спастических расстройств и поиск манометрических критериев для выбора последующей терапии (например, пероральной эндоскопической миотомии). Упомянуто о необходимости изучения роли манометрии у пациентов перед фундопликацией с целью предотвращения послеоперационной дисфагии.