Полный текст статьи:
Helicobacter pylori: глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO), 2021 год. Обзор для гастроэнтерологов, эндоскопистов и врачей, занимающихся диагностикой и лечением инфекции H. pylori.
Рекомендации WGO рассматривают инфекцию Helicobacter pylori с учётом различий между регионами: распространённости инфекции и рака желудка, антибиотикорезистентности, доступности диагностических исследований и возможностей контроля лечения. В отличие от подхода с единой схемой для всех пациентов, документ предлагает выбирать диагностическую и лечебную стратегию применительно к конкретной клинической ситуации.
Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori
H. pylori связана с развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы желудка и некардиального рака желудка.
При язвенной болезни устранение инфекции снижает вероятность рецидива. Однако клиническое значение эрадикации не ограничивается лечением язвы: инфекция участвует в последовательности изменений слизистой оболочки желудка, включающей хроническое воспаление, атрофию, кишечную метаплазию и развитие неоплазии.
Эрадикация H. pylori может снижать риск рака желудка. При этом после формирования предраковых изменений слизистой оболочки устранение инфекции не гарантирует полного исчезновения онкологического риска. Необходимость дальнейшего эндоскопического наблюдения оценивают отдельно.
При MALT-лимфоме желудка эрадикационная терапия может приводить к регрессии заболевания. Дальнейшее ведение зависит от клинического ответа и характеристик лимфомы.
Кого обследовать на H. pylori
WGO рассматривает обследование на H. pylori как часть клинической стратегии, предполагающей последующее лечение при подтверждении инфекции. Показания различаются по значимости и зависят от региональных условий.
В рекомендациях 2021 года приведены следующие клинические ситуации:
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе в анамнезе.
- MALT-лимфома желудка.
- Атрофический гастрит и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка.
- Состояние после лечения рака желудка.
- Рак желудка у родственников первой степени родства.
- Функциональная диспепсия.
- Необъяснимая железодефицитная анемия.
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
- Отдельные клинические ситуации, связанные с применением нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетилсалициловой кислоты.
- Пациенты, которым предполагается длительная терапия ингибиторами протонной помпы.
- Профилактические стратегии в популяциях с повышенным риском рака желудка.
Перечисленные показания нельзя считать равнозначными. В регионах с ограниченными ресурсами WGO предлагает в первую очередь обеспечивать диагностику и лечение пациентов с язвенной болезнью.
Диагностика H. pylori
Для выявления инфекции применяются инвазивные и неинвазивные методы. Выбор исследования определяется клинической задачей, необходимостью эндоскопии, доступностью тестов и обстоятельствами, способными повлиять на их результат.
Диагностика при эндоскопии
Если пациенту показана эзофагогастродуоденоскопия, инфекцию можно выявлять с помощью быстрого уреазного теста и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.
Для гистологического исследования WGO рассматривает получение биоптатов из антрального отдела и тела желудка. Для быстрого уреазного теста может использоваться материал из антрального отдела.
Когда требуется оценить распространённость атрофии или кишечной метаплазии, применяются структурированные протоколы биопсии. Морфологическая оценка позволяет использовать системы стадирования OLGA и OLGIM.
Эндоскопия в такой ситуации решает две разные задачи: диагностику инфекции и оценку состояния слизистой оболочки желудка. Положительный тест на H. pylori сам по себе не характеризует степень атрофии, распространённость кишечной метаплазии или наличие дисплазии.
Посев биопсийного материала и молекулярные методы могут применяться для определения антибиотикорезистентности. Их использование зависит от доступности соответствующей лабораторной диагностики.
Неинвазивные методы
К основным неинвазивным методам относятся уреазный дыхательный тест и определение антигена H. pylori в кале.
Серологические исследования имеют другое диагностическое значение. Антитела могут сохраняться после успешной эрадикации, поэтому положительный серологический результат не всегда подтверждает наличие текущей инфекции.
При интерпретации отрицательного результата необходимо учитывать приём антибиотиков, препаратов висмута и ингибиторов протонной помпы, поскольку они способны снижать выявляемость инфекции.
Когда эндоскопия необходима
Неинвазивная диагностика может использоваться в рамках стратегии «обследуй и лечи» у отдельных групп пациентов.
Однако такая стратегия не заменяет эндоскопию, если она требуется для оценки органической патологии, исследования язвы желудка или выявления изменений слизистой оболочки, влияющих на дальнейшее ведение.
Выбор между первичной эндоскопией и неинвазивным тестированием зависит от возраста пациента, клинической картины, факторов риска и региональной распространённости заболеваний желудка.
Как выбирать эрадикационную терапию
Один из центральных вопросов рекомендаций WGO 2021 года — влияние антибиотикорезистентности на эффективность лечения H. pylori.
Результаты применения одной и той же схемы могут существенно различаться между регионами. Поэтому выбор лечения должен опираться не только на опубликованные данные об эффективности комбинации препаратов, но и на местную антибиотикорезистентность и фактические результаты эрадикации.
Антибиотический анамнез
Перед выбором терапии необходимо учитывать антибиотики, которые пациент получал ранее, включая назначения по поводу заболеваний, не связанных с H. pylori.
Особое значение имеет предшествующее применение макролидов, фторхинолонов и других препаратов, к которым может формироваться устойчивость H. pylori.
Если ранее проводилась эрадикация, необходимо установить состав схемы, продолжительность лечения и результат контрольного исследования.
Тройная терапия с кларитромицином
Комбинация ингибитора протонной помпы, амоксициллина и кларитромицина рассматривается WGO как один из вариантов лечения.
Её применение ограничивается распространённостью устойчивости к кларитромицину. В регионах с высокой резистентностью эффективность стандартной тройной терапии снижается.
При выборе этой схемы необходимо учитывать региональные данные и антибиотический анамнез пациента.
Четырёхкомпонентная терапия с висмутом
Четырёхкомпонентная терапия на основе висмута занимает важное место среди вариантов эрадикации, рассматриваемых WGO.
В классическом варианте используются ингибитор протонной помпы, препарат висмута, тетрациклин и метронидазол.
Эффективность зависит от конкретной комбинации, дозировок, продолжительности курса и соблюдения режима лечения.
Четырёхкомпонентная терапия без висмута
WGO также рассматривает четырёхкомпонентные схемы без висмута, включающие ингибитор протонной помпы и несколько антибактериальных препаратов.
Выбор такой терапии требует учёта устойчивости к используемым антибиотикам. Нельзя считать, что добавление ещё одного антибактериального препарата автоматически обеспечивает высокую эффективность эрадикации.
Схемы с левофлоксацином
Левофлоксацинсодержащие схемы рассматриваются в рекомендациях как один из вариантов лечения, включая применение после неудачной эрадикации.
Их эффективность ограничивается устойчивостью H. pylori к фторхинолонам. Предшествующее применение препаратов этой группы имеет значение при выборе лечения.
Что делать при неудачной эрадикации
После неэффективного лечения возрастает вероятность устойчивости H. pylori к антибиотикам, входившим в использованную схему.
При выборе следующей линии терапии необходимо учитывать:
- Состав ранее применявшейся схемы.
- Предшествующее использование антибиотиков по другим показаниям.
- Вероятность приобретённой устойчивости.
- Доступность исследования чувствительности H. pylori.
- Региональные результаты применения альтернативных схем.
- Наличие аллергии на антибиотики, прежде всего на препараты пенициллинового ряда.
Механическое повторение неэффективной комбинации не является обоснованной стратегией.
При повторных неудачах эрадикации возрастает значение определения антибиотикорезистентности, если соответствующие исследования доступны.
Контроль эффективности эрадикации
Завершение курса лечения не означает подтверждённого устранения инфекции. WGO рекомендует по возможности оценивать результат эрадикации у всех пациентов, признавая ограничения доступности диагностических методов в разных регионах.
Особое значение контроль имеет у пациентов с осложнённой язвенной болезнью и другими состояниями, при которых сохранение инфекции может повлиять на прогноз.
Какие исследования использовать
Если повторная эндоскопия не требуется, для подтверждения эрадикации могут использоваться:
- Уреазный дыхательный тест.
- Определение антигена H. pylori в кале.
Если эндоскопия необходима по самостоятельным клиническим показаниям, возможно использование биопсийных методов.
Серологические исследования не подходят для контроля лечения, поскольку антитела могут сохраняться в течение длительного времени после успешной эрадикации.
Когда проводить контрольное исследование
Согласно рекомендациям WGO 2021 года, контрольный дыхательный тест или исследование кала проводят не ранее чем через один месяц после завершения эрадикационной терапии.
Для снижения вероятности ложноотрицательного результата необходимо учитывать следующие интервалы:
- Антибиотики и препараты висмута — исключить как минимум за один месяц до исследования.
- Ингибиторы протонной помпы — исключить как минимум за одну неделю, предпочтительно за две недели.
Указанные интервалы приведены по редакции WGO 2021 года.
H. pylori и профилактика рака желудка
Эрадикация H. pylori рассматривается как один из способов снижения риска рака желудка.
Наибольший профилактический эффект ожидается при устранении инфекции до развития выраженных предраковых изменений.
Если атрофия или кишечная метаплазия уже сформировались, успешная эрадикация не устраняет автоматически необходимость оценки дальнейшего онкологического риска.
При определении тактики учитываются распространённость изменений слизистой оболочки, семейный анамнез и другие факторы риска.
Системы OLGA и OLGIM могут использоваться для морфологической стратификации риска на основании результатов биопсии.
Решение об эндоскопическом наблюдении принимают отдельно от решения о лечении инфекции.
Особенности рекомендаций WGO для регионов с ограниченными ресурсами
Глобальный характер рекомендаций WGO связан с необходимостью учитывать реальные возможности систем здравоохранения.
В регионах, где ограничена доступность эндоскопии, дыхательных тестов, исследования антигена в кале или определения антибиотикорезистентности, диагностическая и лечебная стратегия может отличаться от подхода, используемого в специализированных центрах.
WGO рассматривает каскадный принцип выбора диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от доступных ресурсов.
При этом региональные ограничения не отменяют необходимости учитывать клинические показания, вероятность устойчивости возбудителя и риск неэффективного лечения.
Практические выводы для врача
- Обследование должно иметь клиническую цель. Перед назначением теста необходимо определить дальнейшую тактику при положительном результате.
- Неинвазивный тест не заменяет эндоскопию. Если требуется оценка органической патологии или предраковых изменений слизистой оболочки желудка, вопрос о выполнении ЭГДС решается самостоятельно.
- Эффективность схемы зависит от антибиотикорезистентности. Результаты лечения в других регионах нельзя автоматически переносить на конкретную популяцию.
- Антибиотический анамнез влияет на выбор терапии. Учитываются не только предыдущие курсы эрадикации, но и применение антибиотиков по другим показаниям.
- Неудачная эрадикация требует пересмотра схемы. При выборе следующей линии лечения учитываются ранее использованные препараты и вероятность приобретённой устойчивости.
- Результат лечения необходимо подтверждать. Исчезновение симптомов и завершение курса антибиотиков не доказывают устранения инфекции.
- После эрадикации может сохраняться онкологический риск. При атрофии, кишечной метаплазии и других предраковых изменениях необходимость наблюдения определяется отдельно.
Ограничения применения рекомендаций WGO 2021 года
Представленные положения относятся к глобальным практическим рекомендациям WGO, опубликованным в 2021 году.
Документ отражает диагностические и лечебные подходы, рассматривавшиеся в указанной редакции. Он не является изложением действующих клинических рекомендаций Российской Федерации и не должен использоваться как их замена.
Выбор конкретной эрадикационной схемы, дозировок и продолжительности лечения требует обращения к полному тексту соответствующих рекомендаций с учётом клинической ситуации, противопоказаний, антибиотикорезистентности и применимых нормативных требований.
Источник
World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines: Helicobacter pylori. May 2021. Русскоязычная версия глобальных практических рекомендаций.
Глобальные практические рекомендации WGO «Helicobacter pylori», 2021 год — официальный PDF.
.jpg)
Комментарии