Несмотря на расширение диагностических возможностей, улучшающуюся оснащенность медицинских учреждений высокотехнологичным диагностическим оборудованием, развитие и внедрение новых диагностических методик, доли активно выявленных больных и больных, рак желудка у которых обнаружен на ранней стадии, остаются достаточно низкими. В России рак желудка более чем в 70% случаев диагностируется на III—IV стадии заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз, и лишь около 10% случаев рака желудка выявляется при эндоскопическом исследовании на ранней стадии, даже при современных возможностях эндоскопии [1]. Рак желудка в мире занимает четвертое место в структуре заболеваемости и второе — по смертности от онкологических заболеваний и является одной из самых важных социально-экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения. Ежегодно регистрируется более 1 млн (5,6% в структуре онкологической заболеваемости) новых случаев и 768 тыс. (7,7% в структуре онкологической заболеваемости) смертей [2]. Это наиболее агрессивная по течению и прогнозу злокачественная эпителиальная опухоль человека. Различия между уровнями заболеваемости и смертности незначительны, что согласуется с низкой продолжительностью жизни таких больных.
От того, насколько квалифицированно проведено эндоскопическое исследование, направленное не только на обнаружение мельчайших структурных изменений слизистой оболочки, но и на адекватную их интерпретацию, насколько прецизионно выполнена прицельная биопсия, зависит успешность диагностики и своевременность лечения предопухолевых заболеваний и раннего рака желудка и в итоге судьба пациента [3—8]. Нами разработан алгоритм, позволяющий повысить эффективность эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, улучшить диагностику предраковых изменений и ранних форм рака желудка. Этот алгоритм положен в основу современной модели организации эндоскопического исследования и включает в себя последовательные этапы выполнения эндоскопического исследования желудка, детальное описание всех диагностических манипуляций, а также условия и техническое обеспечение их проведения.
Алгоритм диагностики состоит из четырех основных этапов («4D»):
1. Detection — обнаружение.
2. Delineation — определение границ.
3. Differentiation — дифференциальный диагноз.
4. Depth of invasion — прогнозирование глубины инвазии.
Detection — обнаружение. Базовой эндоскопической методикой для выявления образований желудка является стандартная методика визуализации в белом свете. В Японии и странах восточной Азии она часто дополняется хромоскопией с использованием раствора индигокармина, однако до настоящего времени не проведены рандомизированные контролируемые исследования, демонстрирующие преимущество хромоскопии в выявлении раннего рака желудка [9].
Ключевыми признаками раннего рака желудка являются локальное изменение цвета (красный или белый участок) и/или рельефа (углубленный или приподнятый участок) по сравнению с фоновой слизистой оболочкой, дополнительными признаками — локальное исчезновение сосудистой сети или спонтанная кровоточивость [10]. Тактика поиска признаков раннего рака желудка базируется на выявлении особенностей фоновой слизистой оболочки [11] (рис. 1).
Рис. 1. Тактика выявления эндоскопических признаков раннего рака желудка в зависимости от колонизации Helicobacter pylori и фонового состояния слизистой оболочки.
Delineation — определение границ. Современные методики контрастирования (хромоскопия с индигокармином, узкоспектральная эндоскопия) в большинстве случаев позволяют улучшить качество визуализации границ раннего рака желудка и соответственно размера образования [12, 13]. В связи с этим при неэффективности определения границ образования в белом свете рекомендовано дополнительное использование хромоскопии индигокармином, использование узкоспектрального режима визуализации с функцией увеличения. Однако в некоторых случаях (как правило, в случае внутрислизистого латерального роста опухоли при низкодифференцированном типе рака) дополнительные эндоскопические методики не позволяют определить точные границы образования, поэтому для адекватной диагностики патологического процесса и его границ требуется выполнение биопсии из окружающей слизистой оболочки по окружности кнаружи (как минимум на 5 мм) от видимого края образования [14, 15].
Differentiation — дифференциальная диагностика. При выявлении полиповидных или изъязвленных образований дифференциальную диагностику можно провести в стандартном режиме визуализации в соответствии с системой GUP [16] (рис. 2). Согласно этой системе, для диагностики раннего рака желудка требуется обязательное наличие двух критериев:
— четкая линия границы;
— нерегулярный цвет и/или рельеф.
Рис. 2. Алгоритм эндоскопической дифференциальной диагностики эпителиальных образований желудка.
Дифференциальная диагностика «гастритоподобных» образований представляет собой сложную задачу, для этой цели широко и эффективно используется узкоспектральный осмотр в сочетании с оптическим увеличением изображения. В целом для доброкачественных образований независимо от их гистологического строения характерен правильный (регулярный) микрососудистый рисунок и правильный (регулярный) рисунок микроструктуры поверхности эпителия. Важнейшим признаком раннего рака желудка является наличие неправильного (нерегулярного) микрососудистого рисунка и/или неправильного (нерегулярного) или полностью разрушенного рисунка поверхности эпителия с наличием демаркационной линии образования. Эти универсальные признаки стали основой для так называемой VS (vessel plus surface) классификации [17—19], предложенной K. Yao, которая применяется с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований желудка. С практической точки зрения при использовании узкоспектральной увеличительной эндоскопии используется алгоритм MESDA-G (Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for gastric cancer) [20] (см. рис. 2), в соответствии с которым для диагностики раннего рака желудка/дисплазии высокой степени требуется обязательное наличие двух критериев:
— демаркационная линия;
— нерегулярный рисунок микрососудов и микрорельефа.
«Нерегулярность» цвета или рельефа (при макроскопическом эндоскопическом осмотре), а также рисунка микрососудов и микрорельефа (при увеличительном осмотре) может быть визуально определена путем сравнения четырех квадрантов, получаемых при разделении изображения с помощью двух линий, перекрещивающихся в центре участка (принцип «magic cross» профессора K. Yao).
В случае недифференцированного типа раннего рака желудка возможности современной эндоскопии, даже при применении современных диагностических методик, ограничены. Это связано с морфологическими особенностями недифференцированного типа рака, поскольку распространение опухоли зачастую идет в средней части собственно слизистой оболочки под слоем относительно неизмененного эпителия [21]. По этой причине эндоскопическая диагностика раннего рака данного гистологического типа базируется на осмотре в стандартном режиме визуализации.
Другой целью этапа дифференциальной диагностики является прогнозирование гистологического типа раннего рака. При эндоскопическом осмотре в белом свете ранний рак дифференцированного типа определяется как приподнятое образование (любого цвета) либо углубленное образование красного цвета, недифференцированный ранний рак желудка — как углубленный белесоватый участок [22, 23] (рис. 3).
Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики гистологических типов раннего рака желудка с помощью эндоскопии в белом свете.
При осмотре в узком спектре света с увеличением эндоскопическая картина также отличается [24] (рис. 4). Для дифференцированного типа раннего рака характерно сохранение рисунка микрорельефа, а при его полном разрушении — полигональная сосудистая сеть («тонкая сеть» — fine network pattern) или наличие нерегулярных микрососудов с «закрытой» петлей (микрососуды, соединяющиеся между собой). Низкодифференцированный ранний рак характеризуется полностью разрушенным рисунком микрорельефа и нерегулярными микрососудами с открытой петлей («штопорообразные» сосуды — corkscrew pattern) [25].
Рис. 4. Алгоритм дифференциальной диагностики гистологических типов раннего рака желудка с помощью эндоскопии в узком спектре света с увеличением.
Depth of invasion — прогнозирование глубины инвазии. Определение характерных признаков инвазивного роста опухоли и возможности эндоскопического удаления раннего рака желудка возможно при проведении эндоскопии в стандартном режиме визуализации (см. таблицу). В отдельных случаях для проведения T-стадирования с целью оценки резектабельности раннего рака желудка возможно проведение эндосонографии, однако рутинное использование эндосонографии в каждом случае перед проведением эндоскопической резекции не рекомендуется, поскольку это не меняет тактику лечения пациента [26, 27]. Для внутрислизистого рака характерны типы 0—I и 0—II (0—IIa, 0—IIb, 0—IIc) по Парижской классификации, ровная поверхность образования, незначительное краевое возвышение, ровное сглаживание складок слизистой оболочки. К признакам инвазивного роста опухоли в подслизистый слой относятся тип 0—III по Парижской классификации, нерегулярная/нодулярная поверхность образования, выраженное краевое возвышение, резкий обрыв или слияние конвергирующих складок. Ярким эндоскопическим признаком инвазии в глубокий отдел подслизистого слоя (SM2 500 мкм и более) является признак «отсутствия растяжения» («non-extension sign») [28] в зоне раннего рака: при максимальной инсуффляции воздуха/CO2 область инвазивного роста не растягивается и формирует трапециевидную протрузию, а конвергирующие складки фоновой слизистой оболочки возвышаются над зоной инвазии.
Эндоскопические признаки определения глубины инвазии раннего рака желудка
|
Параметр
|
Характеристика
|
|
Внутрислизистый рак, минимальная инвазия в подслизистый слой M—SM1 (возможно выполнение эндоскопического удаления)
|
Глубокая инвазия в подслизистый слой — SM2 и более (выполнение эндоскопического удаления не показано)
|
|
Парижская классификация
|
0—I, 0—IIa, 0—IIb, 0—IIc
|
0—III
|
|
Поверхность
|
Гладкая
|
Нерегулярная/нодулярная
|
|
Края
|
Незначительное краевое возвышение
|
Выраженное краевое возвышение
|
|
Складки фоновой слизистой оболочки
|
Ровное сглаживание складок слизистой оболочки
|
Резкий обрыв или слияние конвергирующих складок
|
|
Признак «отсутствия растяжения»
|
Отрицательный
|
Положительный
|
Пример выполнения алгоритма «4D» и гистологической верификации диагноза показан на рис. 5.
Рис. 5. Диагностика раннего рака желудка в соответствии с протоколом «4D».
Detection — обнаружение: локальный углубленный участок красного цвета верхней трети тела желудка по малой кривизне; Delineation — определение границ: граница четкая, демаркационная линия прослеживается, размер патологического образования около 8 мм; Differentiation — дифференциальный диагноз: рисунок микрорельефа нерегулярный и местами разрушенный, рисунок микрососуов нерегулярный, в виде полигональной сети (характерно для раннего рака желудка дифференцированного типа); Depth of invasion — прогнозирование глубины инвазии: тип 0—IIc по Парижской классификации, поверхность ровная, края сглажены, признак «отсутствия растяжения» не определяется (характерно для внутрислизистого рака). а — эндоскопическая картина в белом свете; б — эндоскопическая картина в узком спектре света с увеличением; в — гистологическое исследование пострезекционного препарата после выполнения эндоскопической подслизистой диссекции (гематоксилин, эозин): тубулярная высокодифференцированная аденокарцинома, размер 4 мм (Tub, G1, 4 mm, M3, HM0, VM0, R0, l0, v0).
Заключение
Современная гастроскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: увеличительной эндоскопии, хромоскопии и узкоспектральной эндоскопии. Наиболее эффективное и рациональное сочетание этих диагностических методик с целью визуализации очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка возможно при использовании современного диагностического алгоритма в повседневной клинической практике. Совершенствование последнего путем включения в него новых диагностических технологий, позволяющих провести эффективную дифференциальную диагностику неопластических изменений, позволит повысить эффективность диагностики предраковых изменений слизистой оболочки и раннего рака желудка у пациентов, подлежащих скринингу.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
.
.jpg)
.png)
Комментарии